Por Lisa Oot e Maia Johnstone, com contribuições de Reshma Naik e Lara Vaz

Todos os anos, as vacinas contra doenças evitáveis salvam a vida de cerca de 3,5 a 5 milhões de crianças^.1 Em 2021, a cobertura global de imunização para bebés caiu para 81%, o valor mais baixo em mais de uma década, em grande parte devido à pandemia de COVID-19, a conflitos e a vários desafios dos sistemas de saúde^.2 Embora a cobertura de imunização tenha começado a recuperar em 2022, estima-se que 20,5 milhões de crianças não receberam vacinas que salvam vidas^.2

Porque é que 20 milhões de crianças continuam a não ser vacinadas?

Embora estejam em jogo numerosas questões, uma razão importante para as crianças não serem vacinadas é a experiência que as comunidades têm quando interagem com o seu sistema de saúde. Esta experiência pode criar uma impressão duradoura e afetar a forma como os pais continuam a interagir com o sistema de saúde. Por exemplo, quando se trata da vacinação contra o sarampo, os prestadores de cuidados em países como o Benim, o Nepal e a Etiópia dizem frequentemente que, depois de percorrerem grandes distâncias para levarem os seus filhos para serem vacinados, lhes é pedido que esperem na unidade de saúde até chegarem "suficientes" crianças à sessão para abrirem o frasco de 10 doses. Se isso não acontecer, são mandados para casa sem que os seus filhos tenham sido vacinados. Outras experiências comuns incluem o facto de os profissionais de saúde os rejeitarem ou gritarem com eles por se esquecerem de trazer o cartão de vacinação; alguns prestadores de cuidados nunca mais voltam com os filhos para completar a vacinação, tornando-os vulneráveis a doenças evitáveis pela vacinação^.3

A imunização eficaz requer mais do que a sensibilização

Estas experiências ilustram claramente que para chegar às crianças com imunizações é necessário muito mais do que ter vacinas em stock e informar as pessoas sobre elas. Também sublinham a importância de prestar atenção à experiência do serviço, que inclui "factores dentro e fora da interação entre o trabalhador de saúde e o cliente que afectam a prestação e a experiência do serviço de vacinação"^.4

Conforme descrito no Vaccination Demand HUB, a experiência do serviço de imunização considera vários elementos que afectam os clientes e os profissionais de saúde. Esses elementos contribuem para que um cliente tenha uma experiência positiva e de alta qualidade durante uma consulta de imunização centrada em suas necessidades^.4 A Figura 1 destaca como a experiência de atendimento se encaixa na jornada de imunização, tanto como uma etapa própria quanto interconectada com outras etapas ao longo da jornada para a saúde e a imunização. A forma como os clientes são tratados pelos profissionais de saúde, o grau de satisfação com os serviços, a confiança estabelecida entre eles e os profissionais de saúde e o espaço físico designado para as imunizações são factores que podem afetar a experiência das pessoas que procuram os serviços^.5 Igualmente importantes são as experiências dos profissionais de saúde, a forma como são formados e o modo como se sentem equipados e apoiados para prestar serviços de imunização^.5

Aplicação do Quadro de Viagem para a Saúde e Imunização

Tal como acontece com outros tipos de serviços de saúde, os profissionais de saúde que prestam imunizações necessitam de fornecimentos consistentes e adequados para fazerem bem o seu trabalho. As frequentes rupturas de stock de vacinas ou de outro equipamento podem afetar a forma como as comunidades confiam e vêem o sistema de saúde^{.4 E}, tal como acontece com os serviços de saúde infantil em geral, no caso da vacinação, estamos muitas vezes a falar da experiência de um prestador de cuidados ou de um acompanhante, e não da criança, embora a experiência de um prestador de cuidados possa incluir a forma como ele considera que o seu filho foi tratado. Completar o calendário de vacinação requer repetir a viagem para a saúde e a vacinação várias vezes, pelo que uma experiência positiva - ou má - durante uma visita pode influenciar fortemente a vontade de um prestador de cuidados de regressar para que o seu filho receba todas as doses das vacinas vivas necessárias^.4

A experiência dos serviços de vacinação tem em conta tanto o prestador de cuidados de saúde como o prestador de cuidados, e os factores que influenciam a capacidade dos prestadores de prestar cuidados centrados na pessoa e de alta qualidade (ver o primeiro blogue desta série para mais informações sobre cuidados centrados na pessoa). Para muitas populações marginalizadas e/ou de difícil acesso, os serviços de vacinação podem ser os únicos serviços de saúde a que têm acesso. Esta realidade torna ainda mais crítico garantir que todas as experiências, seja numa unidade de saúde, com equipas móveis itinerantes ou através de acções de sensibilização, sejam positivas, e que estas comunidades sejam trazidas para o sistema de saúde não só para a vacinação, mas também para as suas outras necessidades de saúde. Igualmente importante é o facto de os profissionais de saúde terem de dispor das ferramentas, dos materiais e do apoio necessários para poderem responder a essas necessidades de saúde abrangentes.

Movendo a agulha: Investigação e programação da MOMENTUM

Fomentar a empatia entre os prestadores de cuidados de saúde e apoiá-los na prestação de cuidados centrados na pessoa são partes importantes da melhoria da experiência do serviço de imunização dos clientes. O MOMENTUM Routine Immunization Transformation and Equity (Transformação e Equidade da Imunização de Rotina ) estabelece parcerias com o pessoal dos sistemas de saúde e membros da comunidade numa série de países, desde a Sérvia, Macedónia do Norte e Moldávia, na Europa Oriental, a países de toda a África, para implementar novas abordagens centradas no reforço do envolvimento dos prestadores de serviços e da comunidade e nos cuidados centrados na pessoa.

Na Europa de Leste, o projeto está a trabalhar com médicos, enfermeiros e farmacêuticos para aumentar a procura e a adesão à vacinação contra a COVID-19, assegurando que os prestadores de cuidados de saúde estão preparados para envolver os clientes com os conhecimentos e a informação adequados e para facilitar interacções positivas entre prestadores e doentes. Durante as interacções positivas, os prestadores de cuidados de saúde incentivam os doentes a adotar um comportamento adequado, como tomar a vacina contra a COVID-19, ao mesmo tempo que se concentram nas necessidades, situações, motivações e capacidades dos doentes. Este esforço está a ser levado a cabo através de um curso de educação médica contínua, presencial, com a duração de um dia, centrado na integração da vacinação contra a COVID-19 como parte de um estilo de vida saudável e adaptado ao contexto^.6 O curso procura melhorar as competências dos profissionais de saúde que trabalham com populações de alto risco, como mulheres grávidas e idosos que vivem com doenças crónicas, para garantir que se sentem confortáveis e confiantes em relação à vacinação. Alinhado com o Quadro de Viagem para a Saúde e Imunização, este trabalho visa abordar aspectos como a capacitação dos profissionais de saúde e a perceção da experiência de serviço, que podem contribuir para uma experiência positiva de cuidados.

O estudo do projeto na República Democrática do Congo (RDC), em Moçambique e na Nigéria destaca as barreiras que os prestadores de cuidados e os fornecedores enfrentam, bem como os desafios sistémicos à vacinação completa das crianças. Uma descoberta importante é que a dinâmica do poder desempenha um papel importante na forma como os serviços de vacinação são prestados. Por exemplo, nalguns destes contextos, os profissionais de saúde detinham privilégios relativos e exerciam poder sobre os clientes; no entanto, os seus superiores institucionais e de gestão faziam-nos sentir simultaneamente sem poder e subvalorizados. Estas experiências complexas e dinâmicas de poder podem resultar em cuidados desrespeitosos, uma vez que os profissionais de saúde se esforçam por prestar serviços em situações que eles próprios consideram difíceis^.7 Os resultados também mostraram que, embora os relatos dos prestadores de cuidados sobre a qualidade dos serviços variassem entre os entrevistados, as mães de crianças não vacinadas tinham mais probabilidades de relatar uma má experiência de serviço como motivo para não regressarem^.7

Esta investigação em vários países serviu de base a workshops de co-criação que juntaram profissionais de saúde e membros da comunidade, utilizando ferramentas de conceção centrada no ser humano (HCD) e o Quadro de Viagem para a Saúde e Imunização. Durante estes workshops, os participantes utilizaram vinhetas - histórias curtas desenvolvidas pela equipa de investigação utilizando dados sintetizados e não identificáveis que se centravam nas experiências dos prestadores de cuidados - para ilustrar desafios comuns de imunização. As vinhetas incluíam Cuidador que enfrenta múltiplas barreiras que se intersectam e interagem com base no seu contexto e Serviços de imunização não alinhados com as necessidades de um cuidador.

Os seminários de co-criação foram eficazes na utilização de barreiras e factores de vacinação identificados e na criação de espaço para que os participantes da comunidade e do sistema de saúde se reunissem em pé de igualdade - uma nova experiência para os participantes - para propor soluções para esses problemas. Muitas das soluções reflectiam ideias sobre cuidados centrados nas pessoas e uma melhor experiência de serviço, como a integração da prestação de todos os serviços de saúde infantil nas instalações e a redução dos tempos de espera^.7 Para se conseguir uma experiência positiva, de qualidade e centrada nas pessoas, é essencial criar oportunidades para aumentar a voz, os contributos e a procura de vacinação por parte da comunidade, componentes essenciais da experiência de serviço de vacinação centrada nas pessoas e alinhados com o Quadro de Viagem para a Saúde e Imunização^{.4, 5} O projeto aumentou a voz, os contributos e a procura da comunidade através da aplicação e utilização de processos de HCD, como os workshops de co-criação e as vinhetas.

O que mais é necessário para melhorar a experiência do serviço de imunização?

Há um reconhecimento crescente de que a experiência de serviço desempenha um papel importante no reforço da procura de serviços de vacinação e na garantia de que todas as crianças são totalmente vacinadas ou receberam todas as doses necessárias. Um próximo passo importante para o campo é determinar um conjunto de métricas padrão que ajudem os países a monitorizar e medir os vários componentes da experiência do serviço, com base no trabalho da Organização Mundial de Saúde para compreender os factores comportamentais e sociais da adesão à vacinação. Muitos países já têm dados disponíveis que podem ser triangulados, analisados e interpretados para melhor compreender as suas questões contextuais específicas relacionadas com a experiência de serviço e o que é necessário para as resolver. Além disso, o reforço dos esforços para envolver as próprias comunidades na conceção, implementação e monitorização dos serviços pode levar a melhorias adicionais na sua qualidade e alcance. Isto pode incluir o envolvimento das comunidades no processo de microplaneamento ou a implementação de equipas integradas de melhoria da qualidade da comunidade e dos profissionais de saúde que incluam intervenientes não ligados à saúde nas visitas de supervisão para compreender o valor do seu investimento na vacinação.

O trabalho do MOMENTUM e da Breakthrough RESEARCH descobriu que as estruturas de poder desiguais dentro dos sistemas de saúde, como os prestadores de serviços que se sentem sem poder, podem afetar a prestação de cuidados centrados nas pessoas e podem ter consequências, incluindo clientes que experimentam cuidados desrespeitosos^{.7, 8} O trabalho do MOMENTUM mostra que há interesse e compromisso dentro das comunidades e dos sistemas de saúde para melhorar a experiência de serviço. Os caminhos a seguir incluem a orientação dos cuidados de saúde primários em torno das necessidades dos prestadores de cuidados de saúde e dos utentes e o investimento em programas que sejam sensíveis ao género e centrados nas pessoas, integrados com a HCD e as lentes intersectoriais, e que abordem explicitamente as causas institucionais e estruturais. Os decisores políticos e os financiadores podem basear-se nesta evidência para fornecer a orientação e os recursos necessários para fazer avançar esses esforços^.7

Finalmente, tal como acontece com outros serviços de saúde, é necessária mais investigação para compreender as perspectivas dos prestadores e os ecossistemas em que trabalham. Para além da formação e das competências clínicas, os prestadores de serviços necessitam de motivação e de uma infraestrutura de apoio - como um estabelecimento de saúde limpo onde possam trabalhar, pagamentos salariais atempados, um sistema claro e oportunidades de progressão e colaboração com outros prestadores de serviços de saúde, e reconhecimento pelo seu trabalho - para que possam prestar de forma consistente cuidados de elevada qualidade.

Para saber mais sobre a experiência de cuidados do doente, consulte estes recursos úteis!

• Kit de ferramentas de experiência de serviço de imunização
• Centro de procura de vacinas: Experiência de serviço

Legenda da fotografia: A enfermeira Rose Lueji organiza os registos de vacinação no Centro de Saúde de Munigi, em Goma, República Democrática do Congo. Crédito da foto: Crystal Stafford, Corus International