Por Vandana Tripathi, con aportaciones de Sara Malakoff, investigadores de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, EngenderHealth, Kinshasa School of Public Health, Population Council India y NPHD, Maia Johnstone, Reshma Naik y Lara Vaz.

En la atención a la maternidad, un componente importante de la experiencia del paciente es asegurarse de que las personas sometidas a procedimientos reciban información de los proveedores de una forma que entiendan y que pueda mejorar su satisfacción con la experiencia del parto^.1 El derecho a la información y al consentimiento para los procedimientos obstétricos está reconocido en una carta mundial como principio clave de la atención respetuosa a la maternidad (AMM)^.2

¿Por qué centrarse en la experiencia asistencial en cirugía obstétrica?

Los partos por cesárea -uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo- están aumentando en la mayoría de los países^.3 Sin embargo, se sabe poco sobre la experiencia de las pacientes durante el parto por cesárea y sobre cómo se respetan los principios del RMC en el contexto de la atención obstétrica quirúrgica de urgencia o programada en los países de ingresos bajos y medios (PIBM).

Una reciente revisión de la evidencia apoyada por MOMENTUM Safe Surgery in Family Planning and Obstetrics sugiere la existencia de preocupantes lagunas en la evidencia documentada sobre cómo las pacientes experimentan (o no) el asesoramiento, el consentimiento informado y el debriefing antes y después del parto por cesárea^.4 La revisión, centrada en el África subsahariana, encontró sólo un pequeño número de documentos que discutían el asesoramiento relacionado con el consentimiento para el parto por cesárea, y sólo un documento que incluía el debriefing. Los resultados indican que las mujeres reciben "información vaga, limitada o nula" sobre la cesárea durante las visitas sanitarias, incluidas las razones para realizar el procedimiento, sus riesgos, alternativas y qué esperar después de la operación.

Entre las posibles barreras que dificultan el consentimiento informado se encuentran el miedo de los profesionales a ser culpados y a los litigios, la dependencia de las mujeres de otras personas y la desconfianza en los profesionales. Entre los posibles facilitadores se encuentran las explicaciones verbales de los proveedores a las pacientes y su participación como socios en la toma de decisiones^.5 En particular, la revisión documentó algunas intervenciones prometedoras dirigidas a mejorar el consentimiento informado para el parto por cesárea; por ejemplo, formación en simulación, carteles murales y supervisión de apoyo para promover prácticas mejoradas, como dar a las mujeres la oportunidad y el tiempo para hacer preguntas antes del procedimiento.

Mover la aguja: Investigación MOMENTUM sobre el asesoramiento, el consentimiento y el debriefing en el parto por cesárea

Para obtener una imagen más completa de la experiencia de atención de las pacientes de cirugía obstétrica e identificar formas de mejorar la CMR en este ámbito, MOMENTUM Safe Surgery in Family Planning and Obstetrics llevó a cabo un estudio de métodos mixtos en la República Democrática del Congo (RDC), India y Nigeria sobre consentimiento informado, asesoramiento y debriefing. El objetivo de la investigación era saber quién proporciona el asesoramiento en los centros, a quién se proporciona y en qué medida las mujeres y sus acompañantes perciben que la información proporcionada es comprensible, aborda sus preocupaciones y permite el consentimiento informado.

Los primeros resultados de la investigación mostraron que el consentimiento -ya fuera verbal o escrito- rara vez se ajustaba a la definición de consentimiento informado. El asesoramiento observado era inadecuado, y los pacientes consideraban que la información sobre los cuidados o el tratamiento y los riesgos no se comunicaba con claridad.

A pesar de que los proveedores son capaces de definir lo que implican las buenas prácticas de consentimiento, los resultados del estudio muestran que los conocimientos no se traducen sistemáticamente en buenas prácticas. La comunicación con las pacientes fue en su inmensa mayoría unidireccional, y los proveedores se centraron a menudo en convencer a las mujeres y a sus familiares de que aceptaran las decisiones que habían tomado. Los procesos de consentimiento tendían a centrarse en la obtención de firmas más que en alcanzar un entendimiento compartido de las expectativas.

Las mujeres y sus familias recurrieron con frecuencia al personal no clínico del centro, a otras mujeres o a miembros de la comunidad para hacer preguntas sobre los procedimientos obstétricos, lo que sugiere una falta de comodidad o miedo a comunicarse proactivamente con los proveedores de salud. Las preocupaciones de las mujeres sobre el coste, el impacto en la fertilidad, el miedo a la cirugía y el periodo de recuperación rara vez se discutieron durante el proceso de consentimiento informado. La sesión informativa no se comprendía bien y rara vez se observaba en la práctica. A veces, las mujeres se enteraban por los proveedores o por otros miembros del personal de procedimientos realizados durante el parto (como la histerectomía) o de resultados como el nacimiento de un feto muerto de maneras inapropiadas, no confidenciales e insensibles.

Compartir los resultados con los médicos en una conferencia de alto nivel

Los profesionales sanitarios, los defensores de los pacientes y los responsables de la implantación de programas de todo el mundo pueden utilizar estos resultados para apoyar la mejora de las prácticas y como punto de partida para compartir ideas sobre cómo mejorar la experiencia de los pacientes en el parto por cesárea.

Tras comunicar las conclusiones del estudio de métodos mixtos en el panel "Desayuno con los expertos" del XXIV Congreso Mundial de Ginecología y Obstetricia de la FIGO, MOMENTUM animó a los asistentes a compartir sus propias perspectivas sobre las causas de los procedimientos deficientes de asesoramiento y consentimiento y las intervenciones que pueden marcar la diferencia. Los médicos asistentes señalaron problemas estructurales, como el hecho de que los proveedores se vean desbordados por el número de pacientes que deben atender. Esto puede contribuir a que los procedimientos de asesoramiento y consentimiento sean deficientes, especialmente cuando los proveedores se enfrentan a presiones como el retraso en el pago de los salarios.

Sin embargo, los asistentes también señalaron que siempre hay proveedores excepcionales que ofrecen un asesoramiento y un consentimiento sólidos incluso en entornos desbordados y con pocos recursos. Así pues, cabe preguntarse ¿Qué motiva y guía a estos proveedores? Otro participante compartió que, al igual que existen muchas causas de un asesoramiento y un consentimiento deficientes en la atención quirúrgica, las soluciones también deben ser polifacéticas y actuar a nivel de las personas, los sistemas sanitarios e incluso la cultura popular. Estas soluciones polifacéticas pueden permitir que los pacientes y sus familias que necesiten atención lleguen a los centros sanitarios ya equipados con conceptos de consentimiento y expectativas sobre la atención que recibirán.

¿Qué más se necesita?

Como indica el animado debate de la FIGO, los proveedores están interesados en mejorar la experiencia de las clientas que necesitan un parto por cesárea y reconocen que la importancia de una atención respetuosa de la maternidad no termina en la puerta del quirófano. El cambio transversal requiere medidas a nivel de la comunidad, los centros y las políticas, así como la integración de las cuestiones de asesoramiento, consentimiento y debriefing en los esfuerzos de mejora de la calidad en todos los PBI y los PIM.

MOMENTUM Safe Surgery in Obstetrics and Family Planning está aplicando los resultados de su investigación para mejorar la prestación de servicios. Por ejemplo, en la República Democrática del Congo, el proyecto está trabajando con socios locales para rediseñar el papeleo a fin de reducir la confusión entre pacientes y familiares sobre el consentimiento informado y el pago, que actualmente se combinan en un único documento. En la India, el proyecto está desarrollando y probando contenidos estándar para un asesoramiento de calidad. Estas y otras estrategias forman parte de las respuestas específicas necesarias para mejorar la experiencia de la atención durante este procedimiento quirúrgico habitual y apoyar a las mujeres en su derecho a recibir unos servicios de parto y alumbramiento adecuados, consentidos y respetuosos.