Por Vandana Tripathi, com contribuições de Sara Malakoff, investigadores da London School of Hygiene & Tropical Medicine, EngenderHealth, Kinshasa School of Public Health, Population Council India e NPHD, Maia Johnstone, Reshma Naik e Lara Vaz

Nos cuidados de maternidade, um componente importante da experiência do paciente é garantir que as pessoas submetidas a procedimentos recebam informações dos profissionais de uma forma que compreendam e que possa melhorar a sua satisfação com a experiência do parto^.1 O direito à informação e ao consentimento para procedimentos obstétricos é reconhecido numa carta global como um princípio fundamental dos cuidados de maternidade respeitosos (RMC)^.2

Porquê centrar-se na experiência de cuidados em cirurgia obstétrica?

Os partos por cesariana - um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns no mundo - estão a aumentar na maior parte dos países^.3 No entanto, pouco se sabe sobre a experiência da doente com o parto por cesariana e sobre a forma como os princípios do RMC são respeitados no contexto dos cuidados obstétricos cirúrgicos de emergência ou planeados nos países de baixo e médio rendimento (PRMB).

Uma recente revisão de evidências apoiada pelo MOMENTUM Safe Surgery in Family Planning and Obstetrics sugere a existência de lacunas preocupantes na evidência documentada de como as pacientes vivenciam (ou não vivenciam) o aconselhamento, o consentimento informado e o debriefing antes e depois do parto por cesariana^.4 A revisão, focada na África subsaariana, encontrou apenas um pequeno número de artigos que discutem o aconselhamento relacionado com o consentimento para o parto por cesariana e apenas um artigo que incluía o debriefing. Os resultados indicam que as mulheres recebem "informação vaga, limitada ou inexistente" sobre a cesariana durante as consultas de saúde, incluindo as razões para efetuar o procedimento, os seus riscos, alternativas e o que esperar após a operação.

As potenciais barreiras que impedem o consentimento informado incluem o medo dos profissionais de serem culpados e de serem objeto de litígio, a dependência das mulheres em relação aos outros e a desconfiança em relação aos profissionais. Os potenciais facilitadores incluem os prestadores que dão explicações verbais às pacientes e as incluem como parceiras na tomada de decisões^.5 Nomeadamente, a revisão documentou algumas intervenções promissoras que visavam melhorar o consentimento informado para o parto por cesariana; por exemplo, formação em simulação, cartazes de parede e supervisão de apoio para promover práticas melhoradas, tais como dar às mulheres a oportunidade e o tempo para fazerem perguntas antes do procedimento.

Movendo a agulha: MOMENTUM Research on Counseling, Consent, and Debriefing in Cesarean Delivery (Investigação MOMENTUM sobre Aconselhamento, Consentimento e Debriefing no Parto por Cesariana)

Para construir uma imagem mais abrangente da experiência de cuidados da paciente de cirurgia obstétrica e identificar formas de melhorar a RMC nesta área, o MOMENTUM Safe Surgery in Family Planning and Obstetrics realizou um estudo de métodos mistos na República Democrática do Congo (RDC), Índia e Nigéria sobre consentimento informado, aconselhamento e debriefing. A investigação teve como objetivo compreender quem, nas instalações, presta aconselhamento, a quem é prestado e em que medida as mulheres e os seus acompanhantes consideram que a informação prestada foi compreensível, abordou as suas preocupações e permitiu o consentimento informado.

Os primeiros resultados da investigação mostraram que o consentimento - quer verbal quer escrito - raramente cumpria a definição de consentimento informado. O aconselhamento observado foi inadequado, com os doentes a sentirem que a informação sobre os cuidados ou o tratamento e os riscos não foi comunicada de forma clara.

Apesar de os profissionais serem capazes de definir o que são boas práticas de consentimento, os resultados do estudo mostram que o conhecimento não se traduz consistentemente em boas práticas. A comunicação com as pacientes foi maioritariamente unidirecional, com os profissionais a concentrarem-se frequentemente em convencer as mulheres e os seus familiares a aceitarem as decisões que tinham tomado. Os processos de consentimento tendiam a centrar-se na obtenção de assinaturas, em vez de se chegar a um entendimento partilhado das expectativas.

As mulheres e as suas famílias recorreram frequentemente a pessoal não clínico das instalações, a outras mulheres ou a membros da comunidade para fazer perguntas sobre procedimentos obstétricos, o que sugere uma falta de conforto ou medo de comunicar proactivamente com os profissionais de saúde. As preocupações das mulheres sobre o custo, os impactos na fertilidade, o medo da cirurgia e o período de recuperação raramente foram discutidos durante o processo de consentimento informado. O processo de esclarecimento foi mal compreendido e raramente observado na prática. Por vezes, as mulheres tomavam conhecimento, através dos profissionais ou de outros funcionários, de procedimentos efectuados durante o parto (como a histerectomia) ou de resultados como o nascimento de um nado-morto, de formas inadequadas, não confidenciais e insensíveis.

Partilhar os resultados com os médicos numa conferência de alto nível

Os profissionais de saúde, os defensores das pacientes e os responsáveis pela implementação de programas em todo o mundo podem utilizar estes resultados para apoiar práticas melhoradas e como ponto de partida para a partilha de ideias sobre como melhorar a experiência das pacientes no parto por cesariana.

Depois de comunicar os resultados do estudo de métodos mistos num painel "Breakfast with the Experts" no XXIV Congresso Mundial de Ginecologia e Obstetrícia da FIGO, a MOMENTUM incentivou os participantes a partilharem as suas próprias perspectivas sobre as causas de procedimentos de aconselhamento e consentimento deficientes e as intervenções que podem fazer a diferença. Os clínicos presentes na audiência referiram desafios estruturais, como o facto de os prestadores de serviços estarem sobrecarregados com o número de doentes que têm de atender. Este facto pode contribuir para procedimentos de aconselhamento e consentimento deficientes, especialmente quando os prestadores enfrentam pressões como atrasos no pagamento dos salários.

No entanto, os participantes também observaram que existem sempre prestadores de serviços excepcionais que prestam um aconselhamento e um consentimento sólidos, mesmo em ambientes sobrecarregados e com poucos recursos. Por isso, vale a pena perguntar: O que motiva e orienta esses profissionais? Outro participante partilhou que, tal como existem muitas causas para o mau aconselhamento e consentimento nos cuidados cirúrgicos, as soluções também devem ser multifacetadas, actuando ao nível dos indivíduos, dos sistemas de saúde e até da cultura popular. Estas soluções multifacetadas podem permitir que os doentes e as suas famílias que necessitam de cuidados cheguem às unidades de saúde já equipados com conceitos de consentimento e expectativas em relação aos cuidados que irão receber.

O que mais é necessário?

Como indica a animada discussão na FIGO, os profissionais estão interessados em melhorar a experiência das clientes que necessitam de um parto por cesariana e reconhecem que a importância de cuidados de maternidade respeitosos não termina à porta do bloco operatório. A mudança transversal requer ação ao nível da comunidade, das instalações e das políticas, bem como a integração das questões de aconselhamento, consentimento e debriefing nos esforços de melhoria da qualidade nos países de baixa e média renda.

O projeto MOMENTUM Safe Surgery in Obstetrics and Family Planning está a aplicar os resultados da sua investigação para melhorar a prestação de serviços. Por exemplo, na República Democrática do Congo, o projeto está a trabalhar com parceiros locais para reformular a papelada de modo a reduzir a confusão entre os pacientes e os membros da família sobre o consentimento informado e o pagamento, que estão atualmente combinados num único documento. Na Índia, o projeto está a desenvolver e a testar conteúdos normalizados para um aconselhamento de qualidade. Estas estratégias e outras fazem parte das respostas específicas necessárias para melhorar a experiência dos cuidados durante este procedimento cirúrgico comum e apoiar as mulheres no seu direito a receber serviços de trabalho de parto e parto adequados, consentidos e respeitosos.