Par Vandana Tripathi, avec des contributions de Sara Malakoff, de chercheurs de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, d'EngenderHealth, de l'École de santé publique de Kinshasa, du Population Council India et du NPHD, de Maia Johnstone, de Reshma Naik et de Lara Vaz.

Dans le cadre des soins de maternité, l'un des éléments importants de l'expérience des patientes consiste à s'assurer que les personnes qui subissent des interventions sont informées par les prestataires d'une manière qu'elles comprennent et qui peut améliorer leur satisfaction à l'égard de leur expérience de l'accouchement^.1 Le droit à l'information et au consentement pour les interventions obstétricales est reconnu dans une charte mondiale comme un principe clé des soins maternels respectueux (SMR)^.2

Pourquoi se concentrer sur l'expérience des soins en chirurgie obstétrique ?

Les accouchements par césarienne - l'une des interventions chirurgicales les plus courantes au monde - sont en augmentation dans la plupart des pays^.3 Pourtant, on sait peu de choses sur l'expérience de l'accouchement par césarienne par les patientes et sur la manière dont les principes du CMR sont respectés dans le contexte des soins obstétricaux chirurgicaux d'urgence ou planifiés dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI).

Une récente analyse des données soutenues par MOMENTUM Safe Surgery in Family Planning and Obstetrics suggère l'existence de lacunes troublantes dans les données documentées sur la façon dont les patientes vivent (ou ne vivent pas) le conseil, le consentement éclairé et le débriefing avant et après l'accouchement par césarienne^.4 L'analyse, centrée sur l'Afrique subsaharienne, n'a trouvé qu'un petit nombre d'articles traitant du conseil lié au consentement à l'accouchement par césarienne, et un seul article qui incluait le débriefing. Les résultats indiquent que les femmes reçoivent des informations "vagues, limitées ou inexistantes" sur la césarienne lors des visites médicales, y compris sur les raisons de pratiquer l'intervention, ses risques, les alternatives et ce à quoi il faut s'attendre après l'opération.

Parmi les obstacles potentiels au consentement éclairé, on peut citer la peur du blâme et des poursuites de la part des prestataires, la dépendance des femmes à l'égard d'autrui et la méfiance à l'égard des prestataires. Les facilitateurs potentiels sont les prestataires qui donnent des explications verbales aux patientes et les incluent en tant que partenaires dans la prise de décision^.5 Notamment, l'étude a documenté certaines interventions prometteuses visant à améliorer le consentement éclairé pour l'accouchement par césarienne ; par exemple, la formation par simulation, les affiches murales et la supervision de soutien pour promouvoir des pratiques améliorées telles que permettre aux femmes d'avoir l'occasion et le temps de poser des questions avant l'intervention.

Faire bouger l'aiguille : Recherche MOMENTUM sur le conseil, le consentement et le débriefing en cas d'accouchement par césarienne

Afin de dresser un tableau plus complet de l'expérience des patients en chirurgie obstétrique et d'identifier les moyens d'améliorer le CMR dans ce domaine, MOMENTUM Safe Surgery in Family Planning and Obstetrics a mené une étude à méthodes mixtes en République démocratique du Congo (RDC), en Inde et au Nigéria sur le consentement éclairé, le conseil et le débriefing. L'étude visait à comprendre qui, dans les établissements, fournit des conseils, à qui ils sont fournis et dans quelle mesure les femmes et les personnes qui les accompagnent estiment que les informations fournies étaient compréhensibles, qu'elles répondaient à leurs préoccupations et qu'elles permettaient d'obtenir un consentement éclairé.

Les premiers résultats de la recherche ont montré que le consentement, qu'il soit verbal ou écrit, répondait rarement à la définition du consentement éclairé. Les conseils observés étaient inadéquats, les patients estimant que les informations sur les soins ou le traitement et les risques n'étaient pas clairement communiquées.

Bien que les prestataires soient capables de définir ce qu'impliquent les bonnes pratiques en matière de consentement, les résultats de l'étude montrent que les connaissances ne se traduisent pas systématiquement par de bonnes pratiques. La communication avec les patientes était essentiellement unidirectionnelle, les prestataires s'efforçant souvent de convaincre les femmes et les membres de leur famille d'accepter les décisions qu'ils avaient prises. Les processus de consentement tendaient à se concentrer sur l'obtention de signatures plutôt que sur une compréhension commune des attentes.

Les femmes et leurs familles se sont souvent tournées vers le personnel non médical de l'établissement, d'autres femmes ou des membres de la communauté pour poser des questions sur les procédures obstétricales, ce qui suggère un manque d'aisance ou une peur de communiquer de manière proactive avec les prestataires de soins. Les préoccupations des femmes concernant le coût, l'impact sur la fertilité, la peur de l'intervention chirurgicale et la période de rétablissement ont rarement été abordées au cours du processus de consentement éclairé. Le débriefing était mal compris et rarement observé dans la pratique. Les femmes ont parfois été informées par les prestataires ou d'autres membres du personnel des procédures effectuées pendant l'accouchement (comme l'hystérectomie) ou des résultats (comme la mortinaissance) d'une manière inappropriée, non confidentielle et insensible.

Partager les résultats avec les cliniciens lors d'une conférence de haut niveau

Les prestataires de soins, les défenseurs des patients et les responsables de la mise en œuvre des programmes dans le monde entier peuvent utiliser ces résultats pour soutenir l'amélioration des pratiques et comme point de départ pour partager des idées sur la manière d'améliorer l'expérience des patientes lors d'un accouchement par césarienne.

Après avoir communiqué les résultats de l'étude à méthodes mixtes lors d'un panel "Petit-déjeuner avec les experts" au XXIVe Congrès mondial de gynécologie et d'obstétrique de la FIGO, MOMENTUM a encouragé les participants à partager leurs propres points de vue sur les causes des mauvaises procédures de conseil et de consentement et sur les interventions qui peuvent faire la différence. Les cliniciens présents dans l'auditoire ont relevé des défis structurels, comme le fait que les prestataires sont débordés par le nombre de patients qu'ils doivent voir. Cela peut contribuer à des procédures de conseil et de consentement médiocres, en particulier lorsque les prestataires sont confrontés à des pressions telles que des retards de paiement de salaire.

Cependant, les participants ont également noté qu'il existe toujours des prestataires exceptionnels qui fournissent des conseils et des consentements solides, même dans des contextes débordés et à faibles ressources. La question mérite donc d'être posée : Qu'est-ce qui motive et guide ces prestataires ? Un autre participant a fait remarquer que, tout comme il existe de nombreuses causes à la médiocrité des conseils et du consentement en matière de soins chirurgicaux, les solutions doivent également présenter de multiples facettes et agir au niveau des individus, des systèmes de santé et même de la culture populaire. Ces solutions à multiples facettes peuvent permettre aux patients et à leurs familles qui ont besoin de soins d'arriver dans les établissements de santé déjà équipés de concepts de consentement et d'attentes quant aux soins qu'ils recevront.

Que faut-il de plus ?

Comme l'indique la discussion animée à la FIGO, les prestataires sont intéressés par l'amélioration de l'expérience des clientes ayant besoin d'une césarienne et reconnaissent que l'importance de soins maternels respectueux ne s'arrête pas à la porte de la salle d'opération. Le changement transversal nécessite une action au niveau de la communauté, de l'établissement et de la politique, ainsi que l'intégration des questions de conseil, de consentement et de débriefing dans les efforts d'amélioration de la qualité dans les PRFM.

MOMENTUM Safe Surgery in Obstetrics and Family Planning applique les résultats de ses recherches pour améliorer la prestation de services. Par exemple, en République démocratique du Congo, le projet collabore avec des partenaires locaux pour remanier les documents administratifs afin de réduire la confusion des patients et des membres de la famille concernant le consentement éclairé et le paiement, qui sont actuellement regroupés dans un seul document. En Inde, le projet développe et teste un contenu standard pour des conseils de qualité. Ces stratégies et d'autres font partie des réponses ciblées nécessaires pour améliorer l'expérience des soins au cours de cette procédure chirurgicale courante et soutenir les femmes dans leur droit à recevoir des services de travail et d'accouchement appropriés, consentis et respectueux.