Por Eva Burke, Rebecca Husband e Mariela Rodríguez, MOMENTUM Private Healthcare Delivery

Quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a COVID-19 como uma pandemia global em março de 2020, os implementadores e defensores do planeamento familiar (PF) temeram uma inversão do progresso em direção aos ambiciosos compromissos globais de PF. As projecções iniciais do impacto da COVID-19 no acesso ao PF eram de que haveria menos 60 milhões de utilizadores de PF em todo o mundo em 2020^.1 Muitas organizações e implementadores, incluindo a Population Services International (PSI), adaptaram rapidamente a programação nos primeiros meses da pandemia para preservar a continuidade dos cuidados de PF e o acesso das comunidades afectadas pelos confinamentos. Entre 2020-2021, a Research for Scalable Solutions (R4S) documentou mais de 300 adaptações de programas em várias áreas da saúde, 168 das quais estavam relacionadas com programas de saúde sexual e reprodutiva no sector privado. Em agosto de 2021, o MOMENTUM começou a examinar as adaptações da COVID-19 à prestação de serviços de PF no sector privado em Moçambique para compreender como e se a adaptação apoiou os esforços locais para evitar interrupções nos serviços de PF.

Resposta de Moçambique à COVID-19

Em Moçambique, como em muitos países, as ondas de infecções por COVID-19 levaram a bloqueios governamentais, incluindo toques de recolher, acesso restrito a transportes públicos, redução do horário de funcionamento de hospitais e clínicas e visitas limitadas a cuidados de emergência ou urgentes. No entanto, muitas mulheres em Moçambique são utilizadoras de métodos contraceptivos de curta duração, como pílulas e injectáveis. Com acesso limitado a clínicas, farmácias e outros pontos de serviço de PF para reabastecimento durante a pandemia, elas corriam o risco de interrupção e descontinuação dos seus métodos. Para mitigar este risco, os programas de PF tiveram de repensar a forma como os serviços e produtos eram fornecidos, nomeadamente através de modelos que aproximam os serviços das mulheres.

Um modelo bem estabelecido para chegar às mulheres nas suas comunidades é a distribuição com base na comunidade (DBC) através deagentes comunitários de saúde (ACS), que levam informação, serviços e fornecimentos a indivíduos e famílias nas suas comunidades, evitando a necessidade de se deslocarem às unidades de saúde para receberem cuidados. A utilização de CDB para contraceptivos é considerada uma prática de grande impacto comprovado para o PF, chegando a comunidades onde barreiras geográficas, sociais ou outras impedem o acesso a informações ou serviços de PF. A evidência mostra que os ACS podem fornecer com segurança e eficácia uma vasta gama de contraceptivos, incluindo métodos de curta duração e injectáveis.

Antes da pandemia, os ACS do sector público, chamados Agentes Polivalentes Elementares (APEs), realizavam o DBC de contraceptivos. Os APEs distribuem pílulas contraceptivas orais e preservativos, e administram o método contracetivo injetável DMPA-SC, mas deparam-se frequentemente com falta de stock.

A adaptação do PSI Moçambique à COVID-19 analisada pela MOMENTUM

Com restrições de movimento e acessibilidade limitada a hospitais e clínicas, em maio de 2020, o Ministério da Saúde (MISAU) autorizou outros profissionais de saúde a apoiar a CDB durante este período. Com esta autorização, agentes comunitários financiados de forma privada pela PSI, denominados Promotores de Saúde Comunitária (PCS), começaram a apoiar a distribuição comunitária de PF. Os CHPs apoiam a rede de clínicas e enfermeiros Tem+ (que significa "ter mais"), que são geridos pelo PSI e oferecem serviços de saúde reprodutiva. Estes enfermeiros do Tem+ fornecem apoio adicional em termos de capacidade às instalações públicas em quatro províncias: Gaza, Inhambane, Nampula e Sofala. Cada enfermeiro Tem+ é apoiado por um grupo de CHPs geridos pela PSI, que partilham informações de saúde sobre os serviços e produtos de PF nas comunidades e encaminham para os enfermeiros Tem+ ou para as instalações públicas de saúde para serviços contraceptivos^.2

Antes da COVID-19, os CHP só estavam autorizados a distribuir preservativos. Com a autorização de emergência, o Ministério da Saúde iniciou uma abordagem de partilha de ^tarefas3 com o sector privado que permitiu aos CHPs fornecerem OCPs e administrarem DMPA-SC^,4 para os utilizadores existentes destes métodos. As novas utilizadoras de PF ou as que mudaram de método foram encaminhadas para o Tem+ ou para enfermeiros do sector público. Embora todos os PCS tenham recebido formação de base da PSI sobre aconselhamento e encaminhamento em planeamento familiar no contexto de uma escolha informada, a PSI formou 161 PCS em conteúdos adicionais, incluindo segurança e requisitos da COVID-19, fornecimento de PCO e DMPA-SC e preenchimento de formulários e registos aplicáveis.

Os enfermeiros do Tem+ baseados nas instalações e os seus homólogos do sector público monitorizaram as necessidades das utilizadoras de PF existentes nas suas comunidades e, todas as semanas, forneciam a cada CHP uma lista de 15 mulheres para visitar em casa. Durante as visitas, que se realizavam frequentemente em zonas remotas (em quatro províncias), os CHP discutiam a satisfação com os métodos; forneciam o reabastecimento de OCP, preservativos e DMPA-SC, conforme necessário; e encaminhavam para as enfermeiras do Tem+ ou para as instalações públicas todas as utilizadoras com mais perguntas ou com interesse em mudar de método.

Análise da MOMENTUM: O que é que funcionou? O que não funcionou?

Qual foi o sucesso da adaptação?

A expansão da gama de métodos disponíveis através da partilha de tarefas com CHPs privados visava apoiar a continuação dos serviços de PF durante a pandemia. O MOMENTUM analisou seis meses de dados de serviço dos relatórios mensais dos enfermeiros do Tem+ em 18 clínicas e realizou entrevistas com uma amostra de intervenientes, incluindo prestadores de cuidados de saúde públicos e privados, pessoal governamental e organizacional.

O MOMENTUM constatou que a adaptação foi bem sucedida no apoio ao uso continuado de PCO e DMPA-SC para muitos utilizadores. No seu auge, cerca de 600 utilizadores de DMPA-SC e 200 utilizadores de PCO estavam a ser alcançados por mês através de serviços prestados diretamente pela rede de CHPs. O número de utentes alcançados em cada mês variava, e isto também variava entre as diferentes províncias.

Durante a COVID-19, os informadores-chave relataram um aumento na procura de PF, devido ao facto de os casais passarem mais tempo juntos durante os períodos de confinamento e de os trabalhadores migrantes regressarem a casa durante este período. Esta procura relatada reflectiu-se nos dados; muitas utilizadoras de PF existentes acederam a métodos dos CHPs. Surpreendentemente, houve também um aumento na utilização de todos os métodos de PF fornecidos pelos enfermeiros do Tem+ baseados nas unidades sanitárias, apesar das restrições, com dados que sugerem que houve um aumento de 61% no DMPA-SC, um aumento de 29% nos implantes, um aumento de 25% nos DIUs, um aumento de 13% no DMPA-IM e um aumento de 10% nos OCP. Isto deveu-se, em parte, ao aumento do número de encaminhamentos efectuados pelos CHP para as enfermeiras Tem+, com um aumento de 59% durante o período de adaptação.

Além de apoiar a continuação do PF, os entrevistados também relataram que esta adaptação atraiu clientes que vivem ou trabalham em áreas de difícil acesso, como em fazendas remotas ou perto delas, onde o modelo CHP reduziu o custo e o tempo necessário para as mulheres se deslocarem a uma unidade de saúde. Um promotor partilhou: "A maioria das mulheres começou a fazer planeamento familiar porque o serviço estava perto, e podiam ir para a quinta e receber o serviço em casa sem ir ao hospital ou gastar dinheiro e tempo." Aumentar a força de trabalho APE existente com promotores privados foi também um resultado positivo observado por um funcionário do MISAU que partilhou, "O meu ponto de vista é que quanto mais actores tivermos, mais melhoramos e aumentamos o acesso... A abordagem ajuda muito a aumentar a cobertura onde o acesso é difícil. E ajuda na continuidade dos serviços".

A partir destas constatações positivas, o MOMENTUM suscitou várias reflexões:

• O elevado número de DMPA-SC administradas pelos CHP durante o período de adaptação pode indicar que as utilizadoras de PF vêem uma mais-valia no acesso a este método em casa ou perto de casa, mesmo que não seja auto-injetável e ainda exija a administração do prestador.
• Tal como previsto, a análise reforçou o valor do CDB para chegar às mulheres que não podem aceder facilmente - ou preferem não aceder - às unidades de saúde.
• Embora se tenha assumido que o acesso ao PF foi interrompido à escala global, a análise mostra que houve também um aumento da procura e da prestação de PF nas áreas de intervenção durante este período. A expansão do DBC no sector privado ajudou a aliviar este aumento da procura, de modo a que os enfermeiros das unidades sanitárias se pudessem concentrar nos utentes que necessitavam das suas competências mais específicas.

Quais eram as suas limitações?

Embora a adaptação do CHP tenha tido resultados positivos, resultados que foram particularmente vitais durante a COVID-19, houve limitações que afectaram a sustentabilidade do modelo utilizado em Moçambique.

Para atingir o seu objetivo primário de apoiar a utilização e a continuação do PF e alcançar o maior número possível de utilizadores, independentemente da sua capacidade de pagamento, os CHP não cobraram aos clientes pelos métodos. Isto significava que os custos operacionais do programa não eram recuperados, dependendo antes do financiamento dos doadores, uma vez que não existiam incentivos a longo prazo para melhorar a retenção e a qualidade dos CHP.

Além disso, a PSI Moçambique estava dependente do sistema nacional de fornecimento de PF, exigindo que a PSI preenchesse as lacunas através de outros meios quando ocorriam rupturas de stock. Apesar do relativo sucesso da adaptação durante o período pandémico, a MOMENTUM considera que estas limitações restringem a adequação a longo prazo da replicação ou ampliação deste modelo noutros contextos. No entanto, esta experiência realça o impacto e a importância de tais investimentos financiados por doadores durante as emergências de saúde pública, que permitem a aplicação rápida das melhores práticas para prestar cuidados de saúde às pessoas necessitadas.

Considerações sobre futuros choques na programação do PQ

Quatro anos após o início da pandemia de COVID-19, surgiram provas de que os períodos de confinamento perturbaram o uso de contraceptivos em geral, mas podem não ter tido consequências universalmente desastrosas para a adoção ou continuação do PF, como se temia. Um relatório do FNUAP de 2021 apontava para perturbações menores e mais curtas nos serviços de PF, com as perturbações concentradas no pico dos confinamentos globais. Um relatório recente da MOMENTUM também concluiu que a COVID-19 não teve um efeito significativo ou duradouro nas vendas de contraceptivos em três mercados diferentes de farmácias de retalho de PF. A análise do MOMENTUM mostrou que a iniciativa de partilha de tarefas ajudou a mitigar qualquer descontinuação prevista, apoiando os utilizadores de PCO e DMPA-SC a continuar os seus métodos em Moçambique. Além disso, o aumento significativo de referências para métodos novos ou de ação prolongada mostrou que o modelo também ajudou a satisfazer uma procura crescente de contraceção nas áreas de intervenção.

Ao preparar-se para futuros choques, o MOMENTUM partilha as seguintes considerações para aqueles que procuram reforçar os programas e serviços de PF através da partilha de tarefas da DBC:

• Os planeadores nacionais de saúde podem considerar a incorporação de uma programação acelerada da CDB, incluindo opções de partilha de tarefas, durante os períodos de emergência. No contexto da Agenda de Segurança Sanitária Mundial, a prestação alargada de cuidados de saúde com base na comunidade - como a que se vê nesta adaptação - pode fazer parte dos preparativos em relação aos parâmetros de referência da OMS para garantir a continuidade dos serviços essenciais e reforçar a prevenção, a preparação, a resposta e a resiliência das emergências sanitárias.
• No contexto de emergências e pandemias globais, as cadeias de abastecimento fracas tornam-se ainda mais fracas. Tal como recomendado pela Reproductive Health Supplies Coalition, nos casos em que os sistemas nacionais são susceptíveis a rupturas de stock, os fornecimentos de emergência de métodos de PF podem ser construídos durante períodos estáveis com o contributo dos implementadores da CDB, e os planeadores de saúde devem procurar diversificar a sua base de fornecimento para reduzir os riscos de dependência.
• Mesmo em situações de emergência, os incentivos incorporados para reter e motivar os ACS são importantes, e estes custos devem ser incluídos nos orçamentos dos programas de DBC antes dos choques no sistema de saúde. Para os ACS que fornecem produtos e serviços de PF, quaisquer incentivos ou compensações devem estar de acordo com os princípios da escolha informada.
• Os planeadores de saúde devem considerar a forma como os dados serão recolhidos e comunicados durante os períodos de emergência aos sistemas nacionais de informação de gestão, dependendo do parceiro envolvido. As ferramentas de comunicação, tais como registos simplificados ou digitalizados, são mais susceptíveis de encontrar tração junto dos fornecedores do sector privado, que muitas vezes operam fora dos sistemas governamentais.

A análise da MOMENTUM ilustra que, ao envolver outras partes interessadas, ao estar aberto a opções de partilha de tarefas e ao trabalhar em parceria com o sector privado, a CDB pode ser rapidamente ampliada para prestar serviços de saúde, especialmente durante períodos de emergência.