Por Eva Burke, Rebecca Husband y Mariela Rodríguez, MOMENTUM Private Healthcare Delivery

Cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el COVID-19 pandemia mundial en marzo de 2020, los ejecutores y defensores de la planificación familiar (PF) temieron un retroceso en el progreso hacia los ambiciosos compromisos mundiales en materia de PF. Las proyecciones iniciales sobre el impacto de la COVID-19 en el acceso a la PF eran que habría 60 millones menos de usuarios de PF en todo el mundo en 2020^.1 Muchas organizaciones e implementadores, incluida Population Services International (PSI), adaptaron rápidamente la programación en los primeros meses de la pandemia para preservar la continuidad de la atención y el acceso a la PF para las comunidades afectadas por los bloqueos. Entre 2020 y 2021, Research for Scalable Solutions (R4S) documentó más de 300 adaptaciones de programas en diversas áreas de salud, 168 de las cuales estaban relacionadas con programas de salud sexual y reproductiva en el sector privado. En agosto de 2021, MOMENTUM comenzó a examinar las adaptaciones de COVID-19 a la prestación de servicios de PF en el sector privado en Mozambique para comprender cómo y si la adaptación apoyó los esfuerzos locales para prevenir las interrupciones de los servicios de PF.

Respuesta COVID-19 de Mozambique

En Mozambique, como en muchos otros países, las oleadas de infecciones por COVID-19 provocaron bloqueos por parte del gobierno, como toques de queda, acceso restringido al transporte público, reducción del horario de apertura de hospitales y clínicas, y limitación de las visitas clínicas a la atención de urgencias o emergencias. Sin embargo, muchas mujeres de Mozambique utilizan métodos anticonceptivos de corta duración, como píldoras e inyectables. Con un acceso limitado a clínicas, farmacias y otros puntos de servicio de PF para reabastecerse durante la pandemia, corrían el riesgo de interrumpir y abandonar sus métodos. Para mitigar este riesgo, los programas de PF tuvieron que replantearse la forma en que se prestaban los servicios y los productos, incluso mediante modelos que acercaran los servicios a las mujeres.

Un modelo bien establecido para llegar a las mujeres en sus comunidades es la distribución basada en la comunidad (DBC) a través de lostrabajadores comunitarios de la salud (TCS), que llevan información, servicios y suministros a las personas y familias en sus comunidades, evitando la necesidad de viajar a los centros de salud para recibir atención. El uso de la DBC para los anticonceptivos se considera una práctica de alto impacto demostrado para la PF, que llega a las comunidades donde las barreras geográficas, sociales o de otro tipo impiden el acceso a la información o los servicios de PF. Las pruebas demuestran que los TCS pueden proporcionar de forma segura y eficaz una amplia gama de anticonceptivos, incluidos los métodos de acción corta y los inyectables.

Antes de la pandemia, los TCS del sector público llamados Agentes Polivalentes Elementales (APE) realizaban la distribución de anticonceptivos. Los APE distribuyen píldoras anticonceptivas orales (PAO) y preservativos, y administran el método anticonceptivo inyectable DMPA-SC, pero a menudo sufren escasez de existencias.

La adaptación COVID-19 del PSI Mozambique examinada por MOMENTUM

Con restricciones de movimiento y accesibilidad limitada a hospitales y clínicas, en mayo de 2020, el Ministerio de Salud (MdS) autorizó a otros trabajadores de la salud a apoyar la DBC durante este período. Con esta autorización, agentes comunitarios financiados de forma privada por la ISP, llamados Promotores Comunitarios de Salud (PCS), comenzaron a apoyar la distribución comunitaria de PF. Los CHP apoyan la red de clínicas y enfermeras Tem+ (que significa "tener más"), gestionadas por la ISP y que ofrecen servicios de salud reproductiva. Estas enfermeras Tem+ proporcionan apoyo adicional a la capacidad de los centros públicos de cuatro provincias: Gaza, Inhambane, Nampula y Sofala. Cada enfermera Tem+ cuenta con el apoyo de un grupo de PSC gestionados por la ISP que comparten información sanitaria sobre servicios y productos de PF en las comunidades y remiten a las enfermeras Tem+ o a los centros de salud públicos para recibir servicios de anticoncepción^.2

Antes de la COVID-19, los PSC sólo estaban autorizados a distribuir preservativos. Con la autorización de emergencia, el Ministerio de Sanidad inició un enfoque de reparto de ^tareas3 con el sector privado que permitía a los PSC proporcionar ACO y administrar^AMPD-SC4 a las usuarias existentes de estos métodos. Las nuevas usuarias de PF o las que cambiaban de método eran remitidas a Tem+ o a enfermeras del sector público. Aunque todos los PSC recibieron formación básica de la ISP sobre asesoramiento en planificación familiar y derivaciones en el contexto de la elección informada, la ISP formó a 161 PSC en contenidos adicionales, incluida la seguridad y los requisitos de la COVID-19, el suministro de ACO y AMPD-SC, y la cumplimentación de los formularios y registros aplicables.

Las enfermeras Tem+ de los centros y sus homólogas del sector público supervisaron las necesidades de las usuarias de PF existentes en sus comunidades, y cada semana proporcionaron a cada PSC una lista de 15 mujeres a las que visitar en casa. Durante las visitas, que a menudo se realizaban en zonas remotas (en cuatro provincias), las PSC hablaban sobre la satisfacción con el método, reabastecían de ACO, preservativos y AMPD-SC según fuera necesario y derivaban a las usuarias con más preguntas o con interés en cambiar de método a las enfermeras Tem+ o a los centros públicos.

Análisis de MOMENTUM: ¿Qué funcionó? ¿Qué no funcionó?

¿Qué éxito tuvo la adaptación?

La ampliación de la gama de métodos disponibles mediante el reparto de tareas con los CHP privados tenía como objetivo apoyar la continuación de los servicios de PF durante la pandemia. MOMENTUM analizó los datos de seis meses de servicio de los informes mensuales de las enfermeras de Tem+ en 18 clínicas y realizó entrevistas con una muestra de partes interesadas, incluidos proveedores de salud públicos y privados, el gobierno y el personal de la organización.

MOMENTUM descubrió que la adaptación había conseguido apoyar el uso continuado de ACO y AMPD-SC por parte de muchas usuarias. En su punto álgido, los servicios prestados directamente por la red de centros de salud comunitaria llegaron a casi 600 usuarios de AMPD-SC y 200 de ACO al mes. El número de usuarias atendidas cada mes variaba, al igual que en las distintas provincias.

Durante el COVID-19, los informantes clave informaron de un aumento de la demanda de PF, debido a que las parejas pasaban más tiempo juntas durante los cierres patronales y a que los trabajadores migrantes regresaban a casa durante este periodo. Esta demanda reportada se reflejó en los datos; muchas usuarias existentes de PF accedieron a métodos de los CHP. Sorprendentemente, también hubo un aumento en el uso de todos los métodos de PF proporcionados por las enfermeras Tem+ de los centros a pesar de las restricciones, y los datos sugieren que hubo un aumento del 61% en el AMPD-SC, un aumento del 29% en los implantes, un aumento del 25% en los DIU, un aumento del 13% en el AMPD-IM y un aumento del 10% en los ACO. Esto se debió en parte al aumento del número de derivaciones realizadas por los PSC a las enfermeras Tem+, que aumentaron un 59% durante el periodo de adaptación.

Además de apoyar la continuación de la PF, los entrevistados también informaron de que esta adaptación atraía a clientes que vivían o trabajaban en zonas de difícil acceso, como en granjas remotas o cerca de ellas, donde el modelo de CHP reducía el coste y el tiempo necesarios para que las mujeres se desplazaran a un centro sanitario. Un promotor dijo: "La mayoría de las mujeres empezaron a someterse a planificación familiar porque el servicio estaba cerca y podían ir a la granja y recibir el servicio en casa sin tener que ir al hospital ni gastar dinero y tiempo". Aumentar la mano de obra existente de la APE con promotores privados también fue un resultado positivo, como señaló un miembro del personal del Ministerio de Sanidad: "Mi punto de vista es que cuantos más actores tengamos, más mejoraremos y aumentaremos el acceso... El enfoque ayuda mucho a aumentar la cobertura allí donde el acceso es difícil. Y ayuda en la continuidad de los servicios".

A partir de estos resultados positivos, MOMENTUM generó varias reflexiones:

• El elevado número de AMPD-SC administrados por los PSC durante el periodo de adaptación puede indicar que las usuarias de PF ven un valor añadido en acceder a este método en casa o cerca de ella, incluso si no es autoinyectable y sigue requiriendo que el proveedor lo administre.
• Como se preveía, el análisis reforzó el valor de la CDB para llegar a las mujeres que no pueden acceder fácilmente -o prefieren no hacerlo- a los centros sanitarios.
• Aunque se suponía que el acceso a la PF se había interrumpido a escala global, el análisis muestra que también hubo un aumento de la demanda y la provisión de PF en las zonas de intervención durante este tiempo. La expansión de la CBD en el sector privado ayudó a aliviar este aumento de la demanda, de modo que las enfermeras de los centros pudieron centrarse en las usuarias que requerían sus conocimientos más específicos.

¿Cuáles eran sus limitaciones?

Aunque la adaptación de la CHP obtuvo resultados positivos, resultados que fueron especialmente vitales durante COVID-19, hubo limitaciones que afectaron a la sostenibilidad del modelo utilizado en Mozambique.

Para lograr su objetivo principal de apoyar el uso y la continuación de la PF y llegar al mayor número posible de usuarias, independientemente de su capacidad de pago, los CHP no cobraban a las usuarias por los métodos. Esto significaba que los costes operativos del programa no se recuperaban, sino que dependían de la financiación de los donantes, ya que no existían incentivos a largo plazo para mejorar la retención y la calidad de los CHP.

Además, PSI Mozambique dependía del sistema nacional de suministros de PF, lo que obligaba a PSI a suplir las carencias por otros medios cuando se producían desabastecimientos. A pesar del relativo éxito de la adaptación durante el periodo pandémico, MOMENTUM considera que estas limitaciones restringen la idoneidad a largo plazo de replicar o ampliar este modelo en otros contextos. Sin embargo, esta experiencia pone de relieve el impacto y la importancia de este tipo de inversiones financiadas por donantes durante las emergencias de salud pública, que permiten una rápida aplicación de las mejores prácticas para proporcionar asistencia sanitaria a los necesitados.

Consideraciones para futuros choques a la programación de los PM

Cuatro años después del inicio de la pandemia de COVID-19, se ha demostrado que los periodos de bloqueo perturbaron el uso de anticonceptivos en general, pero es posible que no hayan tenido las consecuencias desastrosas que se temían para el uso o la continuidad de la PF. Un informe del UNFPA de 2021 señalaba que las interrupciones de los servicios de PF fueron menores y más breves, y que se concentraron en el momento álgido de los bloqueos mundiales. Un informe reciente de MOMENTUM también descubrió que COVID-19 no tuvo un efecto significativo o duradero en las ventas de anticonceptivos en tres mercados diferentes de farmacias minoristas de PF. El análisis de MOMENTUM demostró que la iniciativa de reparto de tareas ayudó a mitigar cualquier interrupción prevista al apoyar a los usuarios de ACO y AMPD-SC para que continuaran con sus métodos en Mozambique. Además, el aumento significativo de las remisiones para métodos nuevos o de acción más prolongada demostró que el modelo también ayudó a satisfacer una demanda creciente de anticonceptivos en las zonas de intervención.

Con el fin de prepararse para futuros choques, MOMENTUM comparte las siguientes consideraciones para aquellos que buscan fortalecer los programas y servicios de PF a través del intercambio de tareas de CDB:

• Los planificadores sanitarios nacionales pueden considerar la incorporación de la programación acelerada de la CDB, incluidas las opciones de reparto de tareas, durante los periodos de emergencia. En el contexto de la Agenda de Seguridad Sanitaria Mundial, la ampliación de la prestación de asistencia sanitaria basada en la comunidad -como la que se observa en esta adaptación- puede formar parte de los preparativos en relación con los puntos de referencia de la OMS para garantizar la continuidad de los servicios esenciales y reforzar la prevención, la preparación, la respuesta y la resiliencia ante las emergencias sanitarias.
• En el contexto de las emergencias y las pandemias mundiales, las cadenas de suministro débiles se debilitan aún más. Tal y como recomienda la Coalición de Suministros de Salud Reproductiva, cuando los sistemas nacionales sean susceptibles de sufrir desabastecimientos, se podrían crear suministros de emergencia de métodos de PF durante periodos estables con la aportación de los ejecutores del CDB, y los planificadores sanitarios deberían tratar de diversificar su base de suministros para reducir los riesgos de dependencia.
• Incluso en situaciones de emergencia, los incentivos incorporados para retener y motivar a los TCS son importantes, y estos costes deberían incluirse en los presupuestos de los programas de CDB antes de que se produzcan crisis en el sistema sanitario. Para los TCS que entregan productos y servicios de PF, cualquier incentivo o compensación debe alinearse con los principios de elección informada.
• Los planificadores sanitarios deben considerar cómo se capturarán los datos y cómo se comunicarán a los sistemas nacionales de gestión de la información durante los periodos de emergencia, en función del socio implicado. Las herramientas de notificación, como los registros simplificados o digitalizados, tienen más probabilidades de prosperar entre los proveedores del sector privado, que a menudo operan al margen de los sistemas gubernamentales.

El análisis de MOMENTUM ilustra que, si se incorpora a otras partes interesadas, se está abierto a opciones de reparto de tareas y se trabaja en colaboración con el sector privado, el CDB puede ampliarse rápidamente para prestar servicios sanitarios, especialmente en periodos de emergencia.