بقلم براين تينا تينا أوساك، من منظمة EngenderHealth DRC؛ وجوسلين كيبونغو، من منظمة EngenderHealth DRC؛ وريبيكا وايت، استشارية في كلية لندن للصحة والطب الاستوائي

دخلت ^سيفا1 البالغة من العمر 33 عامًا في المخاض مع طفلها الثاني في 11 مارس/آذار. وبعد بضع ساعات، وُلد الطفل بعملية قيصرية في مستشفى القديس يوسف في جمهورية الكونغو الديمقراطية. سارت عملية الشفاء في المستشفى بشكل جيد وغادرت سيفا المستشفى بعد ستة أيام من الولادة.

في يومها الأول في المنزل، لاحظت سيفا نزيفًا من جرحها القيصري. فطلبت المساعدة في أقرب مركز صحي لها وأمضت الأيام القليلة التالية في التنقل ذهاباً وإياباً للحصول على ضمادات جديدة. لكنها استمرت في النزيف. في 26 مارس، أي بعد 15 يومًا من الولادة، أخذتها والدتها إلى مستشفى القديس يوسف. كان لدى صفا جميع علامات فقر الدم الحاد - مظهر شاحب غير صحي ودوار وانخفاض ضغط الدم وسرعة ضربات القلب - وهو ما تم تأكيده من خلال فحص الدم. تم علاجها بنقل الدم إليها بينما كان فريق المستشفى يحقق في سبب النزيف. تم نقلها على وجه السرعة لإجراء تدخل جراحي ونقل دم آخر لتعويض ما كانت تفقده. وإجمالاً، تم استبدال أكثر من نصف كمية الدم التي كانت تفقدها. بقيت "صفا" في المستشفى لمدة شهر آخر للتأكد من خلوها من العدوى وتعافيها من فقدان الدم قبل عودتها إلى المنزل.

كان يمكن أن يكون الأمر أسوأ من ذلك. لو لم تتدخل والدة صفا وتأخذها إلى القديس يوسف، لكانت ماتت على الأرجح في المنزل. ولكن كان من الممكن أن يكون الأمر أفضل بكثير. لو كانت هناك عملية للمتابعة بعد خروجها من المستشفى، كان من الممكن أن تتلقى صفا الرعاية في وقت أقرب، وتجنب عمليات نقل الدم المتعددة والإقامة الطويلة في المستشفى. كان من الممكن أن تكون في المنزل مع عائلتها وطفلها الجديد بدلاً من البقاء في المستشفى. يمكن منع حالات مثل حالة صفا. ولكن للقيام بذلك، يجب أن يتحول تفكيرنا من مجرد مساعدة الأمهات والمواليد الجدد على البقاء على قيد الحياة بعد الولادة إلى مساعدتهم على الازدهار بعد ذلك. نحن بحاجة إلى النظر إلى فترة ما بعد الولادة.

يتم إهمال فترة ما بعد الولادة

"إنها [فترة ما بعد الولادة] فترة حرجة بالنسبة للنساء والمواليد الجدد والشركاء والوالدين ومقدمي الرعاية والأسر. ومع ذلك، خلال هذه الفترة، لا يزال عبء وفيات الأمهات والمواليد الجدد واعتلالهم مرتفعاً بشكل غير مقبول". - منظمة الصحة العالمية 

تُعرف فترة ما بعد الولادة بأنها أول 42 يومًا (أو 6 أسابيع) بعد الولادة. وفي كل عام، يموت مئات الآلاف من الأمهات والأطفال في جميع أنحاء العالم خلال هذه الفترة، ويعاني عدد أكبر من الأمهات والأطفال من نتائج صحية نفسية وجسدية سلبية. وتُعد تجارب الولادة الحافلة بالأحداث من عوامل الخطر التي تؤدي إلى نتائج صحية سيئة بعد الولادة، خاصةً بالنسبة لأولئك اللاتي خضعن لتدخلات جراحية.

إن تواتر اعتلال الصحة، بما في ذلك الصحة النفسية، في فترة ما بعد الولادة غير مفهوم بشكل جيد لأن العديد من الدراسات المتعلقة بصحة الأمهات وحديثي الولادة لا تجمع البيانات بعد الخروج من المرفق الصحي. وينطبق ذلك بشكل خاص على الأمهات في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. وجدت الأبحاث التي أُجريت في 33 بلدًا من بلدان أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى أن ثلث النساء لا يتلقين فحصًا صحيًا واحدًا بين الولادة والخروج من المرفق الصحي^.2 ترسم البيانات المحدودة المتاحة في جميع أنحاء العالم صورة مقنعة للاستثمار في الرعاية بعد الولادة. وقد أظهر المركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها سابقًا أن 85% من حالات العدوى بعد الولادة القيصرية تم تشخيصها بعد الخروج من^{المستشفى،3} وأن البلدان التي لديها طرق مراقبة أكثر كثافة بعد الخروج من المستشفى تكشف عن المزيد من الإصابات في موقع الجراحة^.4

ومع ذلك، لا تحظى فترة الستة أسابيع التالية للولادة إلا باهتمام ضئيل نسبيًا داخل الأنظمة الصحية. وكما رأينا في حالة سيفا، بمجرد أن تغادر الأم المرفق الصحي، غالبًا ما تتوقف سلسلة الرعاية المستمرة. ومع تحوّل المزيد من سكان العالم إلى الولادة في مرافق الرعاية الصحية، فإن استمرار الرعاية السلس خارج إطار المرافق الصحية له دور حيوي في اكتشاف المضاعفات وإدارتها وضمان صحة ورفاهية الأمهات والمواليد الجدد على حد سواء.

تجربة إيجابية بعد الولادة

وقد اعترفت منظمة الصحة العالمية بالحاجة إلى المزيد من الأدلة والدعم. وقد نشرت المنظمة مبادئ توجيهية حول تقديم "تجربة إيجابية بعد الولادة"، والتي تدعو إلى إجراء ثلاث اتصالات على الأقل في الأسابيع الستة التالية للولادة^.5 كما تشدد المبادئ التوجيهية على ضرورة تحول الرعاية بعد الولادة من البقاء والتغطية إلى جودة الرعاية لتلبية النهج القائم على حقوق الإنسان لأهداف التنمية المستدامة. وتصف منظمة الصحة العالمية "تجربة ما بعد الولادة الإيجابية" بأنها "تجربة تتلقى فيها النساء والمواليد الجدد والشركاء والآباء ومقدمو الرعاية والأسر المعلومات والطمأنينة والدعم بطريقة متسقة من العاملين الصحيين المتحمسين؛ حيث يعترف النظام الصحي المرن والمزود بالموارد باحتياجات النساء والأطفال ويحترم سياقهم الثقافي".

إذن، تم اتخاذ الخطوة الحيوية الأولى: الاعتراف بالإهمال. ولكن السؤال المطروح الآن هو: كيف نحدد حجم المشكلة ثم نحلها؟ وهنا يأتي دور دراسة الجراحة الآمنة في تنظيم الأسرة والتوليد بعد الولادةعنطريقالهاتف(PARLE).

تجميع الأدلة الموجودة

كانت الخطوة الحاسمة الأولى التي اتخذها فريق PARLE هي البدء في مراجعة النطاق للنظر في طرق التقاط المشاكل الصحية بعد الولادة ابتداءً من أوائل عام 2023^.6 ووجدوا 31 دراسة تحتوي على معلومات مفيدة عن طرق المتابعة بعد الخروج من المستشفى في فترة ما بعد الولادة مصنفة كزيارات شخصية أو مكالمات هاتفية أو استبيانات ذاتية أو مزيج من هذه الطرق.

إحدى رائدات هذا العمل هي البروفيسورة أونا كامبل، أخصائية الصحة الإنجابية وعلم الأوبئة في كلية لندن للصحة والطب الاستوائي. وتحدثت عن أهمية أبحاثهم الأولية وإيجاد الحلول المناسبة للبلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل:

"أُجريت بحوث محدودة لتحديد أكثر الطرق فعالية لمتابعة النساء بعد خروجهن من المستشفى، خاصة في البيئات منخفضة الموارد، ولم نتمكن من العثور على مراجعة منهجية قائمة لهذا الموضوع. لذا، قررنا أن نبدأ من هناك. من المرجح أن تختلف أساليب المتابعة بين البيئات عالية الموارد والبيئات منخفضة الموارد. فالعديد من الأساليب المستخدمة في البيئات عالية الموارد لن تنجح ببساطة في البيئات منخفضة الموارد. بالنسبة للبيئات منخفضة الموارد، يجب أن تكون أساليب المتابعة منخفضة التكلفة وفعالة وصالحة ولا تعتمد على السجلات الإلكترونية المرتبطة بالأفراد أو الأنظمة البريدية العاملة".

من خلال اتباع نهج عالمي والتقاط مجموعة من طرق المتابعة المستخدمة حاليًا، تمكن فريق PARLE من تحديد حل واعد يمكن أن يعمل بشكل جيد في البيئات منخفضة الموارد: استخدام الهواتف المحمولة لسؤال النساء عن صحتهن. ومع الزيادة العالمية الهائلة في ملكية الهواتف المحمولة وإمكانية الاتصال بها، فهي وسيلة محتملة للوصول إلى النساء اللاتي لن يتمكنّ من الاتصال بمقدم الرعاية الصحية خلال فترة ما بعد الولادة.

المراقبة الهاتفية في جمهورية الكونغو الديمقراطية

Having identified this promising solution, the PARLE team is now conducting a phone-surveillance demonstration study in DRC, a country where women have a need for postpartum contact with health services because of a significant burden of maternal and newborn ill health (see text box). Despite 85% of births occurring in health facilities, the maternal mortality ratio (MMR) was estimated at 547/100,000 live births in 2020, nearly eight-times higher than the global target set in the Sustainable Development Goals (70/100,000 live births) and over 100 times higher than the MMR in countries like Japan, Australia, or Belarus (MMR < 5/100,000 live births).⁷ 

تهدف الدراسة، التي يقودها فريق من الخبراء في جمهورية الكونغو الديمقراطية، إلى تجنيد 660 امرأة خضعن لولادة قيصرية مؤخراً في أحد مستشفيات الدراسة الثلاثة. وقد تم اختيار النساء اللاتي خضعن لولادة قيصرية لأنهن فئة مستهدفة رئيسية في مشروع MOMENTUM للجراحة الآمنة في تنظيم الأسرة والتوليد، ويميلن إلى التعرض لمضاعفات ما بعد الولادة أكثر من النساء اللاتي خضعن لولادة طبيعية. يجري طاقم المستشفى ما يصل إلى ثلاث مقابلات هاتفية خلال 28 يومًا بعد الخروج من المستشفى. وقد اختار الفريق 28 يومًا استنادًا إلى الأدلة التي تشير إلى أن معظم التهابات الولادة القيصرية يتم التقاطها خلال العشرين يومًا الأولى بعد الولادة، ويمثل 28 يومًا نهاية فترة حديثي الولادة، كما أن دراسات مماثلة في كينيا وتنزانيا اتصلت بالنساء في حوالي 30 يومًا^.8 خلال هذه المكالمات، سيقوم فريق الدراسة بتقييم الأعراض الصحية الجسدية والنفسية التي عانت منها الأم أو الطفل منذ الولادة وربطها بخدمات المتابعة إذا لزم الأمر. بالإضافة إلى ذلك، سيتم إجراء مقابلات مع الموظفين في كل مستشفى لفهم وجهات نظرهم حول جدوى العملية واستدامتها.

ويوضح البروفيسور كامبل الآمال المعقودة على البحث:

"ستساعدنا هذه الدراسة على تأكيد ما إذا كانت المقابلات الهاتفية مع النساء وسيلة مجدية لإجراء تقييمات ما بعد الولادة وما إذا كان ذلك يمكن أن يوفر لنا بيانات قيمة عن تواتر المضاعفات في فترة ما بعد الولادة. سواء أثبتت المراقبة الهاتفية أنها استراتيجية مجدية أم لا، فإن العملية التي تنطوي عليها هذه الدراسة ستساهم في تحسين المتابعة الروتينية للأمهات والأطفال بعد الولادة، وخاصة الولادة القيصرية، وستكون ذات صلة بتحديد تدخلات تحسين الجودة... من خلال وصف تواتر الإصابة بعد الولادة وغيرها من الحالات، سيكون من الممكن تسليط الضوء على المشكلة لصانعي السياسات والممارسين وجعلها أولوية بالنسبة لهم. وفي نهاية المطاف، يتعلق الأمر بتحسين الرعاية المقدمة للأمهات مثل سيفا وأطفالهن ومنع النتائج السلبية."

بحلول نهاية الدراسة، سيقوم فريق PARLE بتقييم ما إذا كان الاستبيان الهاتفي مع النساء اللاتي خضعن لولادة قيصرية مفيدًا في معرفة عدد الأعراض الصحية الجسدية والعقلية ونتائجها على الأم والطفل.

إذا نجح هذا النموذج للمتابعة بعد الخروج من المستشفى، فإن التنفيذ والتوسع سيتطلب الاستثمار والدعوة. لذا، فإن الخطوة الأخيرة الحاسمة هي تقييم جدوى دمج هذا النوع من نماذج جمع المعلومات في الخدمات الروتينية للمستشفيات. وفي حال نجاحه، يمكن أن يشكل هذا النموذج مخططاً يمكن أن تتبعه مواقع أخرى داخل جمهورية الكونغو الديمقراطية وخارجها، مما يساعد في نهاية المطاف المزيد من النساء مثل سيفا في الحصول على المساعدة التي يحتجنها وفي وقت أقرب.

المساهمون ماكسين بيبر، وسارة مالاكوف، ودون فيليسيان بانزي، وجان لامبرت شالاتشالا، وأونا كامبل، وريناي ستافورد، ورينيه ستافورد، وفرهاد خان، وكارين ليفين، وفاندانا تريباثي، وأونا مكارثي بالنيابة عن فريق البحث في برنامج PARLE